CareFirst vs. One Medical Group: la riforma sanitaria arriva finalmente a casa

Mi sono innamorato di One Medical Group e del mio nuovo GP il giorno dopo le elezioni del 2016. Sono entrato a far parte di One Medical alcune settimane prima, avendo avuto una terribile esperienza durante un esame fisico in un altro centro di Washington, DC. Dovevo il mio prossimo colpo di Depo. Mi sono seduto nell'ufficio di L. Ero vestita di nero, gli occhi iniettati di sangue per aver singhiozzato durante il discorso di concessione di Hillary Clinton.

"Normalmente non lo faccio", ha detto. "Ma qualunque cosa tu voglia che ti prescriva per te oggi, ce l'hai."

Ho rifiutato l'offerta, ma ero grato. Ero anche grato che L. non indossasse un camice bianco. Grato di avermi guardato negli occhi quando mi ha parlato invece di fissare lo sguardo sul suo computer. Grata che mi abbia trattato come se avessi un cervello, e potrebbe sapere una cosa o due sulla mia salute. (Nel mio lavoro quotidiano, chiamiamo questo "coinvolgimento del paziente". Si potrebbe anche chiamarlo rispetto, o decenza comune).

All'inizio sono stato sedotto dai mobili moderni della metà del secolo nelle sale d'attesa, dal personale della reception insolitamente cordiale e competente, dall'app che ha reso più semplice la pianificazione e la cancellazione degli appuntamenti in più punti rispetto all'ordinazione. Ma mi sono davvero innamorato a causa dei fornitori di One Medical.

I fornitori di cure primarie di un gruppo medico possiedono poteri magici che possono ispirare tuo marito ad andare in palestra regolarmente. (Credito fotografico: Fisher Development, Inc.)

Sfortunatamente, nel pomeriggio di mercoledì 4 ottobre, migliaia di pazienti di One Medical Group nella zona di Washington, DC, hanno ricevuto un'e-mail indicante che One Medical non sarà più un fornitore di servizi di rete tramite il mio assicuratore, CareFirst BlueCross BlueShield dal 18 dicembre . Quindi, queste migliaia di pazienti hanno fatto la stessa cosa che ho fatto io: abbiamo chiamato freneticamente One Medical, poi abbiamo chiamato CareFirst e controllato i social media. Ha iniziato a sprofondare nel fatto che avremmo perso il team di assistenza primaria con il quale avevamo instaurato una relazione e ci siamo fidati di soddisfare le nostre esigenze mediche e mantenerci in salute.

Mentre la linea di assistenza CareFirst di One Medical ha spiegato che le trattative tra CareFirst e One Medical non avevano semplicemente funzionato, CareFirst ha risposto che “One Medical sta cercando aumenti drammatici - egregi - delle tariffe di CareFirst e ulteriori spese obbligatorie da parte dei membri di CareFirst che porterebbero a milioni di dollari in costi aggiuntivi per i membri. "Riferendosi al suo nuovo stato fuori dalla rete come una" decisione unilaterale di One Medical ", CareFirst ha affermato che gli aumenti di costo proposti sono" inconcepibili "in un momento in cui i costi dell'assistenza sanitaria" sono diventati sempre più difficile da sopportare. "

Disimballiamo questa affermazione, vero?

In primo luogo, CareFirst afferma che One Medical sta cercando aumenti "notevoli" dei tassi di rimborso. Come paziente, posso capire il perché. Mio marito ha recentemente ricevuto una spiegazione CareFirst dei benefici per posta, che ha dimostrato che dopo un copay di $ 15, CareFirst ha rimborsato One Medical a soli $ 135,79 per il valore di $ 420,00 che ha ricevuto il 22 settembre. Posso capire perché sarebbe difficile mantenere le luci accese quando ti viene rimborsato solo per il 33 percento dei costi.

Questo non dovrebbe sorprendere. Nel 2016, uno studio della Harvard Medical School ha scoperto che più grande è l'assicuratore, più bassi sono i prezzi che può negoziare con gli operatori sanitari. Questo è certamente il caso di CareFirst, che secondo il suo sito Web è "il più grande assicuratore sanitario nella regione del Medio Atlantico, che serve 3,2 milioni di membri", tra cui "oltre 640.000 membri nel programma federale per i benefici sanitari dei dipendenti (FEHBP ) - la più grande iscrizione FEP nella nazione ".

Gli autori dello studio hanno scoperto che "gli assicuratori con quote di mercato del 15 percento o più (media: 24,5 percento), ad esempio, hanno negoziato prezzi per le visite d'ufficio inferiori del 21 percento rispetto ai prezzi negoziati dagli assicuratori con quote inferiori al 5 percento". maggiore assicuratore sanitario nella regione del Medio Atlantico, CareFirst può quindi permettersi di negoziare tassi di rimborso miseramente bassi con One Medical rispetto ad altre compagnie assicurative, i cui piani accetta ancora One Medical, come Cigna e United Healthcare.

Eric T. Roberts, Michael E. Chernew e J. Michael McWilliams, Questioni relative alla quota di mercato: prove dell'assicurazione e della contrattazione dei fornitori sui prezzi, affari sanitari 36, n. 1 (2017): 141–148

Lo studio ha concluso che "il monitoraggio continuo sarà importante per determinare gli effetti netti delle tendenze compensative del consolidamento dell'assicuratore e del fornitore sull'accessibilità economica dell'assistenza sanitaria".

In altre parole, se continua così, siamo tutti fregati.

L'argomento di CareFirst secondo cui i costi dell'assistenza sanitaria "sono diventati sempre più difficili da sopportare" può portare a chiedersi se le cure ricevute da mio marito valessero addirittura $ 420,00. Quando considero l'alternativa, la risposta è un sì inequivocabile. Dopo mesi di accidenti (e urla, suppliche e lacrime occasionali), ho finalmente convinto mio marito a cercare cure per la sua pressione sanguigna allarmante. Aveva prenotato un appuntamento con il Dr. G di One Medical, che lo aveva visto per un anno fisico prima. Quando mio marito tornò a casa dall'appuntamento, aveva una prescrizione per i farmaci per la pressione sanguigna, si unì a una palestra e fece due appuntamenti in fila con un personal trainer.

Ora sono convinto che il Dr. G sia fatto di magia e polvere di folletto. Non ho idea di come abbia fatto mio marito a fare tutte le cose che lo sollecitavo da anni, ma so che mio marito è in buone mani. È anche molto meno probabile che finisca al pronto soccorso o ricoverato in ospedale, il che comporterebbe un conto molto più alto di $ 420,00.

Questo è come dovrebbe essere l'aspetto delle cure primarie. L'assistenza primaria riguarda le relazioni collaborative e la fiducia. Si tratta di guardare una persona dal punto di vista della salute, con particolare attenzione alle cure preventive. Si tratta di una moglie che è in grado di inviare per e-mail al medico di suo marito prima del suo appuntamento un venerdì pomeriggio per riferire le sue preoccupazioni sulla sua pressione alta e altri problemi di salute, e ricevere una e-mail utile e rassicurante dal medico un venerdì sera. (Grazie ancora, dott. G.).

Il che mi porta ai "costi aggiuntivi obbligatori dei membri di CareFirst che porterebbero a milioni di dollari di costi aggiuntivi per i membri". Presumo che i "milioni di dollari" si riferiscano alla quota associativa annuale di $ 200 di One Medical, che CareFirst assicurato avrebbe rinunciato i suoi membri negli ultimi tre anni. Questo è stato fantastico per me come paziente, ma deve aver comportato un'enorme perdita di entrate considerando che i pazienti CareFirst rappresentano il 60% della popolazione di pazienti di One Medical nell'area DC.

Ascoltami, CareFirst. Sono il consumatore che presumibilmente sei molto preoccupato di soddisfare, e ti sto dicendo che pagherò volentieri la quota annuale di $ 200, perché è quello che copre le e-mail del venerdì sera dei medici e tutto ciò che migliora l'assistenza ma non lo fa avere un codice CPT. Le quote associative coprono anche le visite di telemedicina "trattami ora" di One Medical, che ho usato dopo aver trascorso un sabato in dolori angosciosi. Sono stato visto da un infermiere tramite l'app di One Medical alle 21:00. mentre giaceva sul divano in pigiama. Diagnosi: gastrite, facilmente risolto una volta saputo di cosa si trattava. Non ho mai visto un conto, CareFirst, e nemmeno tu.

Ora hai tirato fuori il tappeto da sotto me e mio marito perché non rimborserai adeguatamente i nostri medici per l'alta qualità, i servizi preventivi che forniscono e consenti ai pazienti di contribuire a coprire i servizi che migliorano l'accesso alle cure e facilitano il fornitore-paziente comunicazione ma non sono rimborsati attraverso l'assicurazione.

A meno che tu non cambi idea, io e mio marito dovremo ricominciare da capo. Ancora. Da quando ricevo i miei farmaci antidepressivi, le cure ginecologiche e primarie da One Medical, questo significa trovare un nuovo medico di famiglia, un ginecologo e uno psichiatra che accettano il mio piano CareMirst HMO, accettano nuovi pazienti e sono accessibili con i mezzi pubblici nei prossimi due mesi . (Come ho spiegato prima, non sono particolarmente ottimista nel trovare un nuovo psichiatra e tutte le pratiche di assistenza primaria che ho controllato nel mio quartiere non accettano il mio piano HMO CareFirst).

Dover lasciare relazioni consolidate con clinici di cui mi fido è ciò che considero veramente "inconcepibile". Sfruttare la tua quota di mercato per erogare meno ai fornitori di cure primarie - già tra i fornitori di assistenza sanitaria più pagati nel paese - è inconcepibile. Ma nulla di tutto ciò è affatto sorprendente.